Хирургия: сестринское дело
Хирургия: особенности сестринского процесса в послеоперационном периоде (возможные проблемы, цели).
Время с момента окончания операции до выписки больного из стационара называется послеоперационным периодом.
Состояние больных во время и после небольших по объему операций существенно не меняется, поэтому их лечение осуществляется в палатах хирургических отделений, где проходил предоперационный период. Особенность ухода за такими больными состоит в создании условий для заживления раны (беречь область операционной раны, повязку на ране).
После операций, сопровождающихся нарушением функций основных систем организма, больные переводятся из операционного зала в палату интенсивной терапии отделения реанимации. Перевод больного в хирургическое отделение осуществляется по достижении нормализации основных функциональных систем больного.
В настоящее время нет ни одного хирургического стационара, который бы не имел палаты или отделения интенсивной терапии, куда направляются больные для лечения в первые дни после операции[1].
Неотъемлемой функциональной частью специализированного отделения является отделение интенсивной терапии. Очень важно помнить о необходимости обеспечить максимально быстрое поступление больных, находящихся в критическом состоянии.
В отделении должна быть налажена быстрая и удобная связь с вспомогательными диагностическими службами и лабораториями. В связи с тем, что в данном отделении имеется многочисленная аппаратура для оказания неотложной помощи, медицинская сестра должна уделять максимум внимания правильному расположению оборудования, наиболее удобной организации рабочего места. Важно, чтобы доступ к койке больного был свободным со всех сторон, и вся аппаратура находилась в состоянии полной готовности к работе. Поэтому медицинская сестра при вступлении на дежурство обязана проверить работу всей аппаратуры, наличие необходимых лекарств, стерильного материала, кислорода в системе централизованной подачи и в баллонах.
Медицинская сестра в палатах интенсивной терапии должна обслуживать не более двух больных, поэтому в отделении работают одновременно 2 – 3 сестры. Каждая из них должна четко знать свои обязанности. Одна следит за показателями на мониторе, фиксирует изменения в состоянии больных на специальных бланках, другая производит инъекции и различные манипуляции. Контроль за состоянием больного является одной из наиболее важных и ответственных функций медицинской сестры специализированного отделения.
Своевременное информирование врача о всех малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объема выделяемых и вводимых жидкостей и регистрация их в листе наблюдения является первейшей задачей медицинской сестры подобного подразделения[2].
Палата хирургического отделения, где находятся больные, готовящиеся к операции, и больные, уже оперированные, требует безупречного санитарно-гигиенического состояния. Это достигается уборкой палат.
Выделяют ежедневную двукратную плановую уборку, текущую и генеральную уборку.
Ежедневная двукратная плановая уборка. Допустима только влажная уборка. Пол моют с мылом и раствором карбоната натрия, а после мытья дважды протирают выжатой тряпкой. Стены, окна, подоконники, батареи, двери протирают влажной тряпкой (водой с мылом, каустической содой, 0,5 % раствором нашатырного спирта, стиральными порошками с водой) дочиста с последующими протираниями их сухой тряпкой. Так же обрабатывают кровати, тумбочки, стулья, столы, шкафы и т. д. стойки для крепления инфузионных систем и их металлические детали должны быть обработаны после мытья 0,5 % раствором нашатырного спирта, после чего вытерты насухо.
Текущая уборка производится возле кровати больного в пределах площади, которая была загрязнена. Она требуется после перевязок, смены дренажей, постельного белья и др.
Генеральная уборка производится еженедельно. Она включает уборку палат с обработкой пола, потолка и стен дезинфицирующими растворами (например, 3 % раствором лизола или 2% раствором хлорамина). Особенно тщательно обрабатываются операционные, предоперационные и перевязочные залы. В нерабочее время в помещениях производится стерилизация УФО.
Хирургическим больным, длительно не способным самостоятельно совершать гигиенические процедуры, необходим уход за кожей в постели. Ежедневно утром следует мыть лицо и руки больного с помощью губки водой комнатной температуры с мылом, а также обтирать все его тело теплой водой (либо смесью 1/3 шампуня и 2/3 водки), просушивая после этого кожу полотенцем. Ноги моют два раза в неделю в тазу, поставленном на кровать. Во время проведения гигиенических процедур следует избегать сквозняков, проветривания палат и т. д.
У пожилых, ослабленных и истощенных больных необходимо обеспечить профилактику пролежней (некроз мягких тканей кожи и подкожной клетчатки в результате расстройства кровообращения). С этой целью следует часто поворачивать больного, под места наибольшего давления подкладывать слабо надутые резиновые круги[3].
Терапия: функциональные обязанности терапевтической палатной медсестры и особенности сестринского процесса при уходе за кардиологическими пациентами (проблемы: диагноз, цели).
При работе с пациентами кардиологического отделения необходимо учитывать все жалобы: характер болей в области сердца, возможные причины их возникновения, продолжительность, иррадиацию, что приносит больному облегчение, особенности жизни, труда. При осмотре нужно обратить внимание на положение в постели; особенности дыхания, наличие одышки, удушья; выражение лица; цвет кожи и слизистых оболочек; наличие отеков; изменения суставов. Также необходимо определить пульс, артериальной давление, температуру тела, сухость или влажность кожи. Для более полного представления о течении заболевания и состоянии пациента нужно ознакомиться с результатами объективных и дополнительных методов обследования. На основании полученных данных медсестра может оценить общее состояние больного.
Медицинская сестра должна знать основные жалобы и симптомы при сердечнососудистых заболеваниях, принципы лечения и профилактики заболеваний сердечнососудистой системы, основные принципы восстановления нарушенных функций и профилактики осложнений; уметь осуществлять уход за пациентами с сердечнососудистыми заболеваниями. Необходимо четко знать симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье; в большом круге кровообращения: тахикардия, отеки, тяжесть в правом подреберье, асцит. Медицинская сестра должна обладать умениями и навыками по лечению, оказанию неотложной помощи, реабилитации и наблюдению за пациентами.
При лечении сердечнососудистых заболеваний часто применяют внутривенное капельное введение лекарственных средств. Поэтому медицинская сестра должна уметь правильно и быстро собрать систему для капельного вливания. Осуществляя внутривенное капельное вливание, необходимо постоянно следить за состоянием пациента, скоростью введения раствора.
Медицинская сестра занимается подготовкой к инструментальным и лабораторным методам исследования, рассказывает пациентам о цели исследований, в случае необходимости сопровождает их к месту обследования. Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями часто мнительны и очень восприимчивы к оценке своего состояния, поэтому медицинская сестра должна проявлять такт и терпение в работе с ними, создать атмосферу доверия и сотрудничества.
ЭКГ и фонокардиографию (регистрация звуковых явлений, образующихся при работе сердца) проводят, как правило, с 8 до 10 ч (до физиотерапевтических процедур). Биохимические исследования крови проводят только натощак. Велоэргометрия проводится натощак или через 3 ч после приема пищи.
При работе с пациентами с хронической сердечной недостаточностью медсестра должна внимательно наблюдать, какое положение они занимают в постели, ухудшение состояния требует оказания неотложной помощи.
Медицинская сестра должна следить за питанием, физиологическими отправлениями, гигиеной, диурезом. Обо всех изменениях состояния пациента надо своевременно докладывать врачу.
Важная роль отводится медицинской сестре в процессе реабилитации. Сестра проводит занятия с пациентами лечебной гимнастикой, на тренажерах, в бассейне, контролируя при этом их общее состояние. Медсестра обучает пациента аутотренингу, разъясняет методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Целями реабилитации являются: предупреждение инвалидности, обеспечение возможности возвращения пациента к профессиональной деятельности, восстановление способности к самообслуживанию, возвращение к активной жизни.
Медсестра начинает свою работу с обследования пациента, выявления наличия симптомов заболевания сердечнососудистой системы и выставления сестринских диагнозов.
Сестринские диагнозы, наиболее часто встречающиеся у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы: острая боль в сердце, связанная с физической нагрузкой или стрессовой ситуацией, одышка, удушье, периферические отеки, связанные с физической нагрузкой или длительным пребыванием стоя (сидя), асцит, резкое повышение артериального давления, связанное со стрессовой ситуацией или физической напряжением, понижение артериального давления, связанное с переутомлением или метеорологическими условиями, и др.
Кроме настоящих физиологических диагнозов всегда надо иметь в виду потенциальные диагнозы: при острой боли в сердце – некроз сердечной мышцы (инфаркт миокарда); при резко повышенном артериальном давлении – тромбоишемический или геморрагический инсульт, инфаркт миокарда; при наличии одышки – удушье; при наличии периферических отеков – полостные отеки и анасарка и т. д.
Кроме физиологических диагнозов, медсестра выясняет наличие у пациента духовно-психологических и социальных проблем (проблем-спутников): проблемы адаптации, связанные с заболеванием (при болях в сердце – тревога, вызванная возможностью повторного приступа), с уменьшением работоспособности, со страхом смерти, с разлукой с родственниками, домашними животными и др.
Медсестра, выявив проблемы пациента, формирует сестринские диагнозы, оценивает степень значимости каждой из них и устанавливает приоритеты.
Следующий этап деятельности медсестры – планирование индивидуального ухода, удовлетворяющее потребности пациента. Например, сестра планирует устранить острую боль в сердце в течение 10 минут (пациент отметит прекращение острой боли через 10 минут) и далее – пациент будет адаптирован к своей болезни к концу недели.
План ухода составляется на каждую проблему, причем, медсестра для достижения целей ухода должна заручиться пониманием и поддержкой пациента.
Например, выявлена приоритетная проблема (диагноз) – резкое повышение артериального давления, связанное со стрессовой ситуацией. Медсестра ставит краткосрочную цель: облегчить состояние пациента в течение 10-15 минут. Долгосрочная цель: АД будет снижено в течение нескольких часов, дней (в зависимости от обстоятельств и возраста пациента), предупредить повторные повышения артериального давления.
Чтобы выполнить эти цели, медсестра планирует индивидуальный уход:
уложить пациента в горизонтальное положение;
обеспечить физический и психологический покой;
приготовить горчичную ножную ванну;
дать таблетку нитроглицерина под язык;
поставить горчичники на воротниковую зону;
дать выпить 30 капель настойки валерианы;
научить пациента избегать стрессовых ситуаций; вызвать врача;
обучить пациента методике измерения АД, оказанию самопомощи при его повышении.
Четвертый этап – вмешательство медсестры – сделать все, чтобы выполнить поставленные цели.
Пятый этап – оценка эффективности ухода. Если поставленная цель выполнена не полностью, медсестра корректирует свое вмешательство для достижения поставленной цели.
Например, краткосрочная цель достигнута – пациент успокоился, головная боль уменьшилась, боли в сердце купированы в течение 10 минут. Долгосрочная цель – пациент отмечает удовлетворительное самочувствие и стабилизацию АД до рабочего уровня к концу 1-й недели.
Выполняя сестринское вмешательство, надо быть твердо уверенным в правильной подготовке пациента к проведению специальных действий и в алгоритме действий, указанных в планировании[4].
Педиатрия: особенности ухода за детьми раннего возраста (проблемы и цели) – охарактеризовать один период.
Уход за новорожденным ребенком.
Уход за новорожденным ребенком требует от медицинской сестры особой внимательности, тщательности и осторожности.
Доношенного новорожденного ребенка переводят из родильного зала в отделение новорожденных через 2 часа после рождения.
Медицинская сестра детского отделения (палаты) сверяет текст медальона с аналогичной информацией, указанной на браслетках и в истории развития новорожденного (фамилия, имя и отчество матери, масса и пол ребенка, дата и час рождения, номер истории родов), расписывается в истории развития новорожденного (учетная форма № 097/у) о приеме новорожденного в детскую палату, старшая медицинская сестра регистрирует его в журнале отделения (палаты), учетная форма № 102/у.
При осмотре ребенка медицинская сестра обращает особое внимание на характер его крика, цвет кожных покровов, состояние пуповинного остатка, отхождение мочи и мекония, проводит вторичную обработку новорожденного.
В случае раннего перевода из родзала (например, в палату интенсивной терапии) новорожденному через два часа после рождения проводится вторичная профилактика гонобленнореи 30 % раствором сульфацила натрия. О проведенной профилактике медицинская сестра делает запись в историю развития новорожденного. Ежедневно два раза в день она проводит туалет новорожденных, перед каждым кормлением пеленает их, а также осуществляет постоянное наблюдение за ними.
Данные наблюдения и вскармливания регистрируются в истории развития новорожденного.
При выписке сведения о новорожденном фиксируются в обменной карте (учетная форма № 113/у).
В уходе за ребенком особое место занимают строгое соблюдение температурного режима выхаживания и выполнение санитарно-гигиенических требований. Новорожденного необходимо оградить от обсеменения патогенной флорой пуповинного остатка, пупочной ранки, кожных покровов и слизистых оболочек.
Предметы ухода за ребенком (пеленки, ватно-марлевые тампоны, шовно-перевязочный материал), а также инструментарий, медикаменты (мази, масла, водные растворы и другое) должны быть только стерильными.
Медицинская сестра обязана ежедневно принимать гигиенический душ, менять халат, работать в хлопчатобумажном платье-рубашке, носках и кожаной обуви. Кольца, браслеты, наручные часы во время работы следует снимать. Ногти должны быть коротко острижены и закруглены маникюрной пилкой.
При выполнении инвазивных вмешательств (пункция сосудов, спинномозговая пункция и др.) и эпидемическом неблагополучии (например, при гриппе) медицинская сестра должна работать в четырехслойной марлевой маске, которую следует менять каждые три часа.
Особое внимание при работе с новорожденными следует уделять чистоте рук. Они обеззараживаются перед входом в палату, а затем перед контактом с кожными покровами каждого ребенка. Для защиты рук персонала больницы от многократного использования антисептиков и профилактики дерматитов рекомендуется пользоваться хирургическими перчатками.
В качестве антисептических и дезинфицирующих средств применяются растворы хлорамина, хлоргексидина биглюконата, спирт этиловый, пероксид водорода, септоцид Р и другие, а также средства нового поколения с бактерицидной, вирулоцидной и противогрибковой активностью:
для гигиенической обработки рук медицинского персонала – растворы сагросепт, октениман, октенидерм, октинисепт, хибискраб;
для обработки поверхностей, предметов и инвентаря – микроцид-ликвид, терралин, перформ, виркон, сайдек;
для обработки изделий медицинского назначения – гигасепт ФФ, лизетол АФ[5].
Без глубоких знаний основ патогенеза различных патологий периода, умения оказывать экстренную помощь до прихода врача, предугадывать симптомы развития болезни неонатальным медицинским сестрам невозможно достичь высоких результатов в выхаживании новорожденных, в снижении смертности и инвалидности, несмотря на любой уровень технического оснащения стационара[6].
Инфекционные заболевания: профилактика гепатита «В» и «С» в условиях стационара (диагноз, цели).
Гепатит В – вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени (с развитием желтухи или без нее) и нарушением обмена веществ.
Возбудитель – вирус гепатита В – ДНК-овый вирус из семейства гепаднавирусов.
Источником заражения является больной с любой формой острого или хронического гепатита В, а также хронические «носители» вируса. Больной становится заразным за 2 – 8 недель до появления желтухи. Передача инфекции происходит половым, парентеральным и контактно-кровяным путем. Факторами передачи могут быть плохо простерилизованные медицинские и лабораторные инструменты и приборы. Возможен перинатальный путь заражения.
Медицинская сестра должна знать признаки и симптомы заболевания. В некоторых случаях симптомы заболевания гепатитом В могут отсутствовать, однако это не исключает возможной передачи вируса другим лицам.
Гепатит В может проявляться:
кратковременным гриппоподобным заболеванием,
тошнотой и рвотой,
диареей,
потерей аппетита,
потерей веса,
желтухой (пожелтение кожи и белков глаз, темно-желтое окрашивание мочи и обесцвечивание кала),
кожным зудом[7].
Профилактика гепатита В сводится к вакцинации в группах повышенного риска, выявлению источников инфекции, разрыву естественных и искусственных путей заражения[8].
Вакцинация. В течение 3 – 6 месяцев проводится три инъекции вакцины против гепатита В. для определения эффективности процедуры по окончании курса проводится анализ крови. Вакцинация защищает от заражения ВГВ по меньшей мере в течение 5 лет.
Для предупреждения посттрансфузионного и парентерального заражения необходимы: тщательный контроль за донорами, соблюдение правил стерилизации медицинских и лабораторных инструментов, применение одноразовых медицинских инструментов.
Гепатит С – вирусное заболевание, характеризующееся преимущественно хроническим поражением печени с развитием цирроза и первичной гепатокарциномы.
Возбудитель – РНК-овый вирус семейства флавивирусов, чрезвычайно изменчив.
Медсестре необходимо знать, как протекает заболевание гепатитом, чтобы предупредить его развитие на ранних этапах. Заболевшие отмечают недомогание, боли в суставах, затем снижается аппетит, появляются тошнота, болезненность в правом подреберье, изредка повышается температура до 38 градусов. Самочувствие ухудшается: появляется рвота после еды, нарастает слабость, ухудшается сон. Необходимо помнить, что при гепатите С острая стадия заболевания протекает почти незаметно (без «желтухи»), но лет через 10 может быть выявлен хронический гепатит, переходящий часто в цирроз или рак печени.
Необходимо знать, что от момента заражения до момента заболевания проходит определенное время, которое называют «инкубационным периодом». В это время происходит размножение вирусов и накопление в крови специфических частиц – антител, по которым можно судить о наличии заболевания. В течение инкубационного периода (при гепатите С он длится от 3 недель до 3 месяцев) нет явных признаков заболевания, но человек может заражать других, сам этого не зная[9].
Эпидемиология. Наибольший риск для заражения представляют цельная кровь и ее препараты. Возможно заражение гепатитом С при парентеральных вмешательствах и при половых контактах. Нередки случаи заражения среди гомосексуалистов.
Вирус передается через кровь, сперму, вагинальный секрет, грудное молоко. Это значит, что заразиться можно:
при попадании в организм инфицированной крови через ранки на коже, язвочки на слизистых оболочках, при переливании крови, трансплантации органов,
при использовании общих шприцев и игл,
при пользовании общими зубными щетками, расческами, бритвенными приборами, мочалками,
от матери к ребенку во время беременности, родов, кормления грудью,
при оказании помощи при мелких бытовых травмах (уколы, порезы) без защиты кожных покровов.
Профилактика гепатита С заключается в организации мер по предупреждению посттрансфузионного гепатита, исключении заражения загрязненным медицинским инструментарием[10].
Распространению гепатитов способствует и то, что вирусы В и С очень устойчивы во внешней среде, например, при кипячении они погибают только через 30 минут[11].
1 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 109, 122.
2 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 122.
3 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 122.
4 Смолева Э. В., Обуховец Т. П. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 512 с. – С. 215 – 222.
5 Сестринское дело в педиатрии: Н. Н. Солодухо, Н. В. Ежова и др. – Минск: «Вышейшая школа», 1999. – 160 с. – С. 5 – 6.
6 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 161.
7 Гепатит В: Что это такое и что с этим делать? / брошюра Российской ассоциации по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, САНАМ.
8 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 230, 231.
9 Осторожно! Вирусные гепатиты В и С / Памятка для молодежи. – Вологда, 2002.
10 Справочник медицинской сестры / Под ред. Задворной О. Л., Турьянова М. Х. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. – С. 230, 231.
11 Осторожно! Вирусные гепатиты В и С / Памятка для молодежи. – Вологда, 2002.
1