Острая ревматическая лихорадка (работа 1)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

    дети и подростки;

    соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

    все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

    1900 год, Дания – 200/100000;

    1925 год, Москва – 820/100000;

    сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

    РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

    в общей популяции – 0,1-0,3%;

    закрытые коллективы – до 3%;

    США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

    развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

    улучшение социально-экономических условий;

    изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

    широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

    резистентность хозяина;

    утрата приобретенной гиперреактивности;

    возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

    миграционные процессы;

    возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

    снижение экономического уровня жизни населения;

    ограничение возможностей лечения;

    безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

    более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

    ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

    выраженные агрессивные потенции

    молочные датские эпидемии;

    вспышки в закрытых коллективах;

    фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

    предрасполагающие факторы:

    конкурентные вирусные инфекции;

    недостаточность питания;

    генетическая предрасположенность:

    антигены HLA B5, DR2, DR4;

    В-клеточный аллотип 883;

    внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

    I. Латентный период (2-4 недели):

    токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

    II. Иммунная фаза:

    СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

    СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

    антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

    молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

    стадии воспаления:

    мукоидное набухание;

    фибриноидное набухание;

    некроз;

    склероз;

    гранулемы Ашофф-Талалаева:

    крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

    лимфоидные клетки,

    лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

    крупные суставы (коленный, голеностопный),

    мигрирующий,

    недеформирующий,

    быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

    выраженная,

    мигрирующая.

E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

    чаще у детей,

    никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

    только у детей,

    в основном, в области периартикулярных тканей,

    в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

    90-92% – дети до 3-х лет;

    50% – дети 3-6 лет;

    32% – подростки 14-17 лет;

    <15% – взрослые.

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

    хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

    латентный период – 2-4 недели;

    молодой возраст больного;

    преимущественно острое или подострое начало;

    полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

    «пассивный» характер кардиальных жалоб;

    (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

    высокая подвижность симптомов кардита;

    корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

    а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

    шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

    шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

    шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

    б) кардиомегалия;

    в) прогрессирующая СН;

    г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

    одышка;

    боль в груди;

    тахикардия в покое;

    ослабление I тона (ослаблен миокард);

    удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

    в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

    после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

    при повторной атаке – у каждого второго;

    конкретные механизмы не ясны

    вальвулит;

    травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

    антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β>2>-гликопротеину).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

    позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

    АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

    титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

    СРП,

    серомукоид,

    диспротеинемия,

    СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

    кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

    АВ-блокада;

    изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии

Малые критерии

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Клинические:

Артралгия

Лихорадка

Лабораторные:

Ускоренная СОЭ

Повышенный СРБ

Инструментальные:

Удлиненный PR на ЭКГ

Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

    повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250)

    позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

    позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

    негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

    диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

    при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

    повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты

Клинические проявления

Степень активности

Исход

ФК ХСН по NYHA

Основные

Дополнительные

ОРЛ

Повторная ОРЛ

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Ревматические узелки

Лихорадка

Артралгии

Серозиты

Абдоминальный синдром

1 – минимальная

2 – умеренная

3 – высокая

Выздоровление

ХРБС:

- без порока сердца*

- порок сердца**

0

1

2

3

4

Примечания:

*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

    септический артрит;

    ИЭ;

    лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

    артрит при краснухе;

    артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

    ЮРА;

    РА;

    синдром Стилла;

    СКВ;

    васкулиты;

    болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

    аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

    лейкемии;

    лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная терапия ОРЛ:

Режим – постельный при остром процессе.

Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

    пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

    бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

    эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

    аспирин 4-6 г/сут внутрь;

    другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

    индометацин 100-150 мг/сут;

    диклофенак 100-150 мг/сут;

    ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

    продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

    ГКС (при тяжелом кардите):

    преднизолон 20-30 мг/сут или

    медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

    аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

    делагил 250 мг или

    плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат

Дозы

Способ введения

Продолжительность

Бензатин-пенициллин G

600 000 (< 60 кг)

1 200 000 (> 60 кг)

В/м

Однократно

Феноксиметилпенициллин

250 мг 3 раза/сут

Per os

10 дней

При аллергии к пенициллину:

Эритромицин

20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)

Per os

10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G

1 200 000 ЕД

В/м каждые 3 недели

Пенициллин V

250 мг 2 раза в день

Per os

Сульфадиазин

0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)

Per os

При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:

Эритромицин

250 мг 2 раза в день

Per os

Принципы профилактики:

    проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

    обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

    новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

    обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

    обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

    Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

    Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.